Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Республика Татарстан, Казань, 20 января 2020 г.

На страже здоровья: Чем поможет страховой представитель

598 просмотров

Четверть века как в России перешли на страховую медицинскую помощь.

Появились ответственные лица, которые по мере необходимости заступятся за пациента и придут на помощь в любой момент. Даже если речь идет о простой консультации. Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Республике Татарстан (начальник управления организации контроля качества медицинской помощи ТФОМС) Людмила Доронина отвечает на вопросы населения.

- У меня бумажный полис. Видела, что некоторые ходят с пластиковой карточкой. В связи с этим нужно ли мне менять документ?

- По правилам обязательного медицинского страхования полисы нового (единого) образца могут выдаваться в бумажном и электронном виде (пластиковая карта). При этом электронные полисы выдаются лишь в регионах, в которых медицинские информационные системы готовы для их считывания. Полисы единого образца выдаются на территории России с мая 2011 года и являются бессрочными. Если у Вас полис в виде бумажного бланка формата А5, менять ничего не нужно. Поскольку пластиковая карта не новый документ, а лишь новая форма бланка полиса.

- Пришла на прием. Коридор пустой, а врач не принимает и не записывает. На вопрос, как записаться, если даты заняты надолго вперед, отвечает, что «думать надо было заранее». Как думать «заранее», если заболело только накануне?

- В случае если обращение связано с оказанием медицинской помощи в неотложной форме, пациента должны направить в кабинет неотложной помощи или дежурному терапевту. Медицинская помощь должна быть оказана в течение двух часов с момента обращения в медицинскую организацию. В такие же сроки должна быть организована медицинская помощь и узкопрофильными специалистами (хирургом, кардиологом, неврологом), если имеет место обращение в неотложной форме (болевой синдром, кровотечение, ушиб, подозрение на перелом костей, одышка и т. д.).

- В каких случаях обращаться в страховую компанию? Что относится к их компетенции?

- Если нарушается право на бесплатное оказание медицинской помощи по полису ОМС, мы рекомендуем обращаться в страховую компанию, полис которой на руках.

Каждому застрахованному лицу необходимо внести в список контактов телефона/смартфона либо записной книжки телефон горячей линии страховой компании, где гражданин застрахован.

С 2016 года в страховых компаниях работают страховые представители, обязанность которых информировать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Если должной помощи Вы не получили, сигнализируйте в Контакт-центр Территориального фонда ОМС Республики Татарстан (8 800 200 51 51, звонок бесплатный по России).

Страховой представитель - это сотрудник страховой компании, который является по своей сути консультантом пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения и медицинского страхования, активным помощником в получении медицинской помощи, экспертом в разрешении спорных, иногда конфликтных ситуаций.

Страхпреды делятся на несколько уровней и в зависимости от степени подготовки занимаются решением разных вопросов. Например, страхпред первого уровня - специалист, работающий на горячей линии, отвечает на устные вопросы граждан справочно-консультативного характера.

Самый большой функционал у страхпредов второго уровня - они непосредственно работают в медицинской организации, информируют о необходимости прохождения диспансеризации, профилактического осмотра, консультируют по вопросам получения специализированной помощи (в круглосуточном и дневном стационаре).

В 2019 году страховые представители второго уровня непосредственно работают в 80 медицинских организациях, из них в 63 учреждениях - в формате стационарного поста, а в других учреждениях - в формате визитов в определенные часы. График работы страхпредов в медицинских организациях размещен на сайтах страховых компаний.

Специалисты третьего уровня - это штатные специалисты-эксперты, которые рассматривают письменные обращения граждан, при необходимости проводят целевые экспертизы. Их задачей также является информирование о необходимости диспансерного наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями. Они же контролируют объем и качество медицинской помощи, в том числе диспансеризации и диспансерного наблюдения, сроков ожидания медицинской помощи, проводят целевые экспертизы качества медицинской помощи при инсультах, инфарктах миокарда и по другим поводам. С 2018 года обязанностью страхпредов третьего уровня стало проведение экспертизы при оказании медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями. В 100% случаев анализируется объем оказанной медицинской помощи по химиотерапии, сроки проведения исследований по гистологическому подтверждению опухоли, сроков ожидания начала специализированного лечения, его кратности, исходов.

- Запись на прием к узкопрофильному специалисту до двух недель. Мне предложили место через 3,5 недели с момента приема у терапевта. Пригрозила пожаловаться в ФОМС и страховую. Тут же нашлось три свободных места, но якобы рассчитанных на пациентов других участков. Предупредили, что мне врач может отказать в приеме либо на мое место могут записать прописанного по участку. Как мне быть? К кому обращаться?

- Если откажут в приеме узкопрофильного специалиста, необходимо обратиться в страховую компанию. При необоснованном отказе в оказании медицинской помощи к медицинской организации может быть применен штраф, который в 2020 году составляет 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях. В любом случае при отказе в оказании медицинской помощи либо направлении на платные услуги необходимо проконсультироваться со страховым представителем.
***

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Республики Татарстан 57 Персоны: Доронина Людмила

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »